日前，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》），以严厉打击医保领域违法违规行为。根据《通知》，全国医保飞检自8月起实施。
在检查对象方面，《通知》要求，由飞行检查组从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同市级医保经办机构共同作为被检单位。也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定被检单位。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为被检单位。
(资料图)
针对定点药店检查内容，《通知》指出，包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
另外，此次全国飞检采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在 10 天以内，视情况可延长检查天数计划在2023年8月-2023年12月期间实现对全国31个省 (自治区、直辖市) 和新疆生产建设兵团全覆盖检查。
以下是飞检实施阶段(2023年8月-2023年12月)的相关要求：
现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检地区医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移交被检省医疗保障行政部门进行后续核实处理。
现场检查结束后，被检省医疗保障行政部门在处理完结后5个工作日内向国家医保局报送书面报告国家医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”确保飞行检查发现的问题整改落实到位。
另外，要注重标本兼治，延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决。
《通知》强调，要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。
对存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员于部和国家工作人员违法违纪问题按规定移送纪检监察机关。
同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。
药店7项“骗保”行为，属重点违法违规需要一提的是，今年5月，国家医保局公布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行。
根据该文件，在检查过程中，被检查对象（含定点药店）应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。
飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。
按照医保相关文件，定点药店下列骗保行为，属重点违法违规，药店经营者要格外注意。
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。
5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。
7.其他骗取医保基金支出的行为。
国家医保局曝光，一药店“骗保”被罚近15万今年4月，国家医保局发布了2023年第二期曝光典型案件（十例），均与药店“骗保”有关，涉及“保健品串换成医保药品”“为非定点药店医保结算”等违规行为。以下是相关案例：
案例一：2021年2月，监管部门调查发现，吉林省四平市某连锁药店存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题，造成医保基金损失147044.32元。
当地医保部门依据相关法律法规，对该药店进行以下处理：1.追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。目前，损失的医保基金147044.32元已全部追回。
案例二：2022年3月，监管部门对全市30家定点零售药店2020年1月至2021年11月使用医保基金情况现场检查中发现，某大药房涉嫌违规使用医保基金。
经核实，该药房存在以下违规问题：1.为非医保定点药店代刷医保卡；2.将不能单味支付的中药饮片纳入医保基金结算；3.部分药品实际销售数量小于医保记账数量；4.将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算；5.违规结算限工伤使用药品等违法违规行为。上述行为共涉及违法违规使用医保基金47570.40元。
依据相关法律法规，当地医保部门处理结果如下：1.追回该药房违法违规使用的医保基金；2.对该药房骗取医保基金涉及的金额22290.30元处4.5倍的行政罚款100306.35元，对其他一般性违规金额25280.10元处1.8倍的行政罚款45504.18元，两项罚款合计145810.53元；3.解除该药房医保定点服务协议，从发文之日起三年内不再受理其医保定点申请。目前，损失的医保基金47570.40元已全部追回，行政罚款145810.53元已全部上缴。
内容来源：医保局、卫健委、药店经理人、医药健康资讯
转：医药健康资讯
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